Альтернатива Манту или TB Spot. Где сделать? - Littleone 2006-2009

vitusik · 12-01-2008, 18:34

Новые тесты

1. Широко применяющаяся вплоть до настоящего времени кожная проба с туберкулином, известная как реакция Манту (туберкулиновая проба, туберкулинодиагностика, проба Пирке), была впервые выполнена около 100 лет назад и является на сегодняшний день старейшим диагностическим тестом. Реакция Манту является методом исследования напряжённости иммунитета к Mycobacterium tuberculosis с помощью оценки реакции на специальный препарат микобактерий - туберкулин. Туберкулин в его классическом виде был изобретён в конце XIX века немецким врачом Робертом Кохом, а впервые применён для диагностики в 1907 г. Пирке. Методика кожной пробы заключается во внутрикожном введении неочищенного преципитата M.tuberculosis, содержащего около 200 антигенов микобактерий, как патогенных, так и штамма, входящего в вакцину БЦЖ. При этом у сенсибилизированных лиц развивается реакция гиперчувствительности, проявляющаяся появлением в течение 2-3 дней в месте введения опухоли, размеры которой определяют результат пробы.
К недостаткам пробы относят низкую специфичность и чувствительность, что приводит к высокой частоте как ложно-положительных (при иммунизации вакциной БЦЖ или инфицировании другими микобактериями), так и ложно-отрицательных результатов. Данная проблема является особенно острой у лиц с иммунодефицитными состояниями различного генеза, в силу отсутствия или слабой выраженности у них реакции гиперчувствительности. Проба плохо поддаётся стандартизации, неудобна в использовании, поскольку требует повторных визитов обследуемых и нередко сопровождается болезненностью и формированием шрама в зоне введения препарата.
Новый лабораторный тест диагностики туберкулёза, CLINISPOT-TB, лишён всех вышеперечисленных недостатков. Тест является модификацией методологии ELISPOT и заключается в определении количества эффекторных Т-лимфоцитов, высвобождающих гамма-интерферон при контакте со специфическими антигенами M.tuberculosis, наличие которых свидетельствует об инфицировании данным микроорганизмом. CLINISPOT-TB обладает высокой чувствительностью, поскольку позволяет выявлять единичные Т-клетки и, таким образам, диагностировать латентную инфекцию, а также инфекцию у лиц со сниженным иммунным ответом. Высокая специфичность теста достигается использованием специфических для патогенных штаммов M.tuberculosis антигенов, что приводит к отсутствию ложно-положительных результатов у вакцинированных и инфицированных другими микобактериями лиц.
В ходе клинических исследований было показано, что культурально подтверждённая чувствительность теста CLINISPOT-TB при активном туберкулёзе достигает 96% даже у пациентов с внелёгочной локализацией процесса, в то время как чувствительность кожной пробы составляла 69%. Чувствительность теста у ВИЧ-инфицированных пациентов составляет 92% по сравнению с 30% для кожной пробы.
Таким образом, новый тест лабораторной диагностики обладает целым рядом преимуществ по сравнению с кожной пробой с туберкулином и позволяет эффективно диагностировать инфекцию, в том числе при латентном характере процесса и у лиц с иммунодефицитными состояниями. Кроме того, CLINISPOT-TB может использоваться в качестве скринингового теста при обследовании декретированных категорий лиц.
2. Новые тесты на туберкулез имеют лучшую специфичность по сравнению с кожной пробой.
Золотого стандарта для диагностики латентного туберкулеза не существует. Традиционно используемая проба Манту имеет недостаточные чувствительность и специфичность. Помочь в диагностике призваны новые, недавноставшие доступными на коммерческой основе, тесты крови на туберкулез.
О результатах испытания двух таких тестов, уже одобренных для Европы, в условиях реальной клинической практики, пишут в The Lancet за 22 апреля 2006 г. ученые из Италии.Использовались T-SPOT.TB и QuantiFERON-TB Gold, которые основаны на обнаружении гамма-интерферона, вырабатываемого Т-клетками в ответ на антигены M. tuberculosis. T-SPOT.TB - энзимо-опосредованный иммуноспот, (англоязычная аббревиатура ELISPOT); QuantiFERON-TB Gold - иммуноферментный анализ с применением фиксированных ферментов (ELISA). В университетской клинике больных с подозрением на туберкулез обследовали при помощи упомянутых тестов, а также реакции Манту с 5 туберкулиновыми единицами. Лаборанты, проводившие эти тесты, не знали ни результатов проб Манту, ни диагнозов больных. В окончательный анализ были включены 383 теста, реакция Манту была известна для 318 (83%) участников. Все 10 неопределенных результатов T-SPOT.TB и 32 (81%) QuantiFERON-TB Gold были у больных с отрицательной пробой Манту. Отмечено хорошее соответствие с пробой Манту: для T-SPOT.TB показатель κ (каппа) =0.508±0.050, для QuantiFERON-TB Gold κ=0.460±0.052. Соответствие среди вакцинированных BCG было существенно хуже: соответственно κ=0.155±0.097 и κ=0.170±0.063. Соответствие между двумя тестами было хорошим, κ=0.699. Тест T-SPOT.TB достоверно чаще давал положительный результат по сравнению с QuantiFERON-TB Gold: 38% (144 человека) против 26% (100 человек); р<0.0001. Лица, контактировавшие с больными легочным туберкулезом (всего 114 человек), достоверно чаще давали положительный результат по T-SPOT-TB, чем по QuantiFERON-TB Gold: 34% против 22%, р=0.001. Среди больных с активным туберкулезом (21 человек) T-SPOT.TB был положителен у всех пациентов с внелегочным туберкулезом, тогда как QuantiFERON-TB Gold - у 8 (73%), отрицателен у 2 (18%) и неопределенный у 1 (9%). В целом T-SPOT.TB дал значимо меньше неопределенных результатов (3%), чем QuantiFERON-TB Gold (11%); р<0.0001. Анализ при помощи логистической регрессии показал, что неопределенные результаты для обоих тестов чаще были среди пациентов, получавших химиотерапию против рака: 21% (6 из 28) против 2% (6 из 355); р<0.0001. Для QuantiFERON-TB - 36% (10 из 28) против 9% (33 из 355); р=0.0001. Чаще неопределенный результаты отмечались среди детей до 5 лет для QuantiFERON-TB - 32% (7 из 22) против 10% (36 из 361) для старших 5 лет. Напротив, T-SPOT.TB давал определенные результаты в этой группе.
Авторы исследования приходят к заключению, что использвание испытанных тестов вместе с пробой Манту или в отдельности улучшит диагностику туберкулеза.

Вроде TB Spot уже делают в Москве. Одну лабораторию я нашла
http://www.ditrix.ru/production/infe...a/good_233.htm

или можно через их сайт в разделе анализы посмотреть
http://www.ditrix.ru/

Может кто-нибудь знает, где его в Питере можно сделать?

Альфа Тельца · 12-01-2008, 23:05

Я, конечно, не специалист, но по описанию, данному на сайте, очень похож на ИФА - анализ на суммарные антитела к M.tuberculosis.
Такой анализ у нас в лабаратории HELIX, например, делают.
Я искала место, где бы в ответе дали конкретные титры IgG, IgA, IgM, а не положительно/отрицательно. Видимо - это фантастика

.

Альфа Тельца · 12-01-2008, 23:13

Вот посмотрите:
http://www.helix.ru/directory/get.aspx?HXID=07-034

Здесь ещё такой анализ делают (код 273):
http://www.cdmed.ru/patients/price.htm

vitusik · 13-01-2008, 10:40

Вот еще нашла
настоящий T-SPOT.TB - энзимо-опосредованный иммуноспот, (англоязычная аббревиатура ELISPOT)
То что делают в Москве - тест производства Anda Biologicals. Они свой тест называют IgG, IgA and IgM anda-tb ELISA (я так понимаю что-то типа QuantiFERON-TB Gold - иммуноферментный анализ с применением фиксированных ферментов (ELISA) отсюда
http://sgma.info/index.php?option=co...ate=2002-08-01

У них есть описание но я не читаю по-английски
http://members.tele2.nl/catalogus/htm_eng/frame.html

vitusik · 13-01-2008, 10:45

есть еще какой-то испанский - это точно не то
http://www.unimedao.ru/prod/catalog/main.asp?id=126
и еще
http://www.biochemmack.ru/news/news_38.html

Альфа Тельца · 13-01-2008, 16:53

ИМХО, всё это одно и то же, только называется по разному, т. к. производители тест-систем разные.
Все эти анализы иммуноферментные и общая идея, в них заложенная, одна и та же.

Вот инструкция к ИФА:
http://www.vector-best.mhost.ru/instr/pdf/2352.pdf

Я это всё к тому, что если результат получится отрицательный - то и хорошо, а если положительный, то

Следует отметить, что результаты теста TB - Spot должны оцениваться только в совокупности со всей доступной клинической информацией, включающей результаты анализа мазков, результаты культивирования клеток, рентгеноскопию грудной клетки и клинические симптомы (лихорадка, недомогание, потеря веса, кашель и т.д.).

то же, что и при плохой Манту.

Вот если бы они в результате писали, какие конкретно антитела нашли и в каких титрах, то тогда можно было бы о чём-то говорить.
Единственный плюс, на мой взгляд, это то, что ребёнку в организм ничего не вводят, как при Манту.

Вот, к сожалению, специалисты здесь не высказались

.

Альфа Тельца · 15-01-2008, 14:47

Вот ещё, с "нижнего этажа" утащила. Как раз о лаборатории "ДИТРИКС".

Цитата:

Сообщение от ulex

Здравствуйте!ТВ-тест(туберкулез),который делают в лаборатории может ли показать инфицированность туберкулезом или он выявляет активный туберкулез,т.е. уже болезнь(ИФА).Я не могу сейчас детям сделать Манту(аллергия),а обследование необходимо.И еще-тот ли это тест,который сейчас зарегистрирован в Европе(ТВ-спот)?И если да,то почему он стоит 950 руб,когда в Латвии(некомер.учер.)36 евро?Спасибо за ответ. (Вопрос задал: Недогонова Анна Валерьевна)

Ответил: Главный врач лаборатории "ДИТРИКСМедикал" Станкевич Любовь Ивановна

Уважаемая Анна Валерьевна!
Тесты ТВ-Spot, используемые в лаборатории "ДИТРИКС" зарегестрированы и разрешены к применению не толко на территории Роиссии, но и на территории Евросоюза, так как производитель наборов - один из мировых лидеров по разработке тестов для диагностики туберкулёза. Тест-система представляет собой серодиагностический тест для выявления антител к микобактериям и используется для диагностики активного туберкулёза. В основе методики - иммуно-ферментный анализ. Разница в стоимости с Латвией(950 руб. в Москве против 1260 руб) мне не кажется удивительной. Латвия принадлежит к Евросоюзу - там другие цены на аренду помещений, другие стандарты оплаты врачебного труда и т.д. В среднем, в любой стране мира лабораторные услуги стоят дороже, чем в Москве. Хотя бензин или чашка кофе в Латвии тоже дороже, чем в Москве.
Желаю удачи!

vitusik · 15-01-2008, 17:19

У меня такое ощущение, что автор ответа из лаборатории не совсем улавливает разницу между словами ТВ-тест и
ТВ-Spot. Я так поняла из инета, что метод элиспот (в T-SPOT.TB) что-то типа усовершенствованного иммуно-ферментного анализа, поэтому в грубом приближении можно сказать, что в основе методики T-SPOT.TB - иммуно-ферментный анализ. Вопрос в том, что имеет ввиду сотрудник лаборатории. По крайней мере, насколько я поняла из статьи самого производителя теста (Anda Biologicals) - это не ELISPOT, а ELISA. Какая-то разница наверно есть, поэтому этот тест дороже чем обычный ИФА (ок. 300 руб.), но дешевле, чем настоящий ELISPOT. Все-таки 950 руб. за обычный ИФА - многовато. Вот найти бы того кто уже делал этот анализ - как там результат-то интерпретируют.

Альфа Тельца · 15-01-2008, 20:05

Мне вот разница в цене тоже не понятна.

А результат теста - качественный, т. е. отрицательно ( антитела не обнаружены) / положительно (антитела обнаружены), т. е. как в обычном ИФА. Пояснение к этому тесту с их сайта:

http://www.ditrix.ru/dictionary/kachest/index.htm

При ответе положительно, наверняка предложат либо анализ переделать, либо дополнительное исследование провести ( то же ПЦР, например).

ИМХО: Настоящий TB-SPOT, так как его описывают, до нас ещё "не дошёл"

, или я как-то большего от него ждала.

vitusik · 16-01-2008, 12:49

В общем похоже нет нам смысла в Москву кататься

13-01-2008, 16:53	ответ для vitusik на сообщение "есть еще какой-то испанский - это точно..." #6
Альфа Тельца Элита Зарегистрирован: Nov 2007 Сообщения: 1 584	ИМХО, всё это одно и то же, только называется по разному, т. к. производители тест-систем разные. Все эти анализы иммуноферментные и общая идея, в них заложенная, одна и та же. Вот инструкция к ИФА: http://www.vector-best.mhost.ru/instr/pdf/2352.pdf Я это всё к тому, что если результат получится отрицательный - то и хорошо, а если положительный, то Следует отметить, что результаты теста TB - Spot должны оцениваться только в совокупности со всей доступной клинической информацией, включающей результаты анализа мазков, результаты культивирования клеток, рентгеноскопию грудной клетки и клинические симптомы (лихорадка, недомогание, потеря веса, кашель и т.д.). то же, что и при плохой Манту. Вот если бы они в результате писали, какие конкретно антитела нашли и в каких титрах, то тогда можно было бы о чём-то говорить. Единственный плюс, на мой взгляд, это то, что ребёнку в организм ничего не вводят, как при Манту. Вот, к сожалению, специалисты здесь не высказались . Последний раз редактировалось Альфа Тельца, 22-01-2009 в 23:34.

12-01-2008, 18:34	#1
vitusik Мега-элита Зарегистрирован: Jan 2006 Адрес: метро Ветеранов (Сосновая Поляна) Сообщения: 4 466	Новые тесты 1. Широко применяющаяся вплоть до настоящего времени кожная проба с туберкулином, известная как реакция Манту (туберкулиновая проба, туберкулинодиагностика, проба Пирке), была впервые выполнена около 100 лет назад и является на сегодняшний день старейшим диагностическим тестом. Реакция Манту является методом исследования напряжённости иммунитета к Mycobacterium tuberculosis с помощью оценки реакции на специальный препарат микобактерий - туберкулин. Туберкулин в его классическом виде был изобретён в конце XIX века немецким врачом Робертом Кохом, а впервые применён для диагностики в 1907 г. Пирке. Методика кожной пробы заключается во внутрикожном введении неочищенного преципитата M.tuberculosis, содержащего около 200 антигенов микобактерий, как патогенных, так и штамма, входящего в вакцину БЦЖ. При этом у сенсибилизированных лиц развивается реакция гиперчувствительности, проявляющаяся появлением в течение 2-3 дней в месте введения опухоли, размеры которой определяют результат пробы. К недостаткам пробы относят низкую специфичность и чувствительность, что приводит к высокой частоте как ложно-положительных (при иммунизации вакциной БЦЖ или инфицировании другими микобактериями), так и ложно-отрицательных результатов. Данная проблема является особенно острой у лиц с иммунодефицитными состояниями различного генеза, в силу отсутствия или слабой выраженности у них реакции гиперчувствительности. Проба плохо поддаётся стандартизации, неудобна в использовании, поскольку требует повторных визитов обследуемых и нередко сопровождается болезненностью и формированием шрама в зоне введения препарата. Новый лабораторный тест диагностики туберкулёза, CLINISPOT-TB, лишён всех вышеперечисленных недостатков. Тест является модификацией методологии ELISPOT и заключается в определении количества эффекторных Т-лимфоцитов, высвобождающих гамма-интерферон при контакте со специфическими антигенами M.tuberculosis, наличие которых свидетельствует об инфицировании данным микроорганизмом. CLINISPOT-TB обладает высокой чувствительностью, поскольку позволяет выявлять единичные Т-клетки и, таким образам, диагностировать латентную инфекцию, а также инфекцию у лиц со сниженным иммунным ответом. Высокая специфичность теста достигается использованием специфических для патогенных штаммов M.tuberculosis антигенов, что приводит к отсутствию ложно-положительных результатов у вакцинированных и инфицированных другими микобактериями лиц. В ходе клинических исследований было показано, что культурально подтверждённая чувствительность теста CLINISPOT-TB при активном туберкулёзе достигает 96% даже у пациентов с внелёгочной локализацией процесса, в то время как чувствительность кожной пробы составляла 69%. Чувствительность теста у ВИЧ-инфицированных пациентов составляет 92% по сравнению с 30% для кожной пробы. Таким образом, новый тест лабораторной диагностики обладает целым рядом преимуществ по сравнению с кожной пробой с туберкулином и позволяет эффективно диагностировать инфекцию, в том числе при латентном характере процесса и у лиц с иммунодефицитными состояниями. Кроме того, CLINISPOT-TB может использоваться в качестве скринингового теста при обследовании декретированных категорий лиц. 2. Новые тесты на туберкулез имеют лучшую специфичность по сравнению с кожной пробой. Золотого стандарта для диагностики латентного туберкулеза не существует. Традиционно используемая проба Манту имеет недостаточные чувствительность и специфичность. Помочь в диагностике призваны новые, недавноставшие доступными на коммерческой основе, тесты крови на туберкулез. О результатах испытания двух таких тестов, уже одобренных для Европы, в условиях реальной клинической практики, пишут в The Lancet за 22 апреля 2006 г. ученые из Италии.Использовались T-SPOT.TB и QuantiFERON-TB Gold, которые основаны на обнаружении гамма-интерферона, вырабатываемого Т-клетками в ответ на антигены M. tuberculosis. T-SPOT.TB - энзимо-опосредованный иммуноспот, (англоязычная аббревиатура ELISPOT); QuantiFERON-TB Gold - иммуноферментный анализ с применением фиксированных ферментов (ELISA). В университетской клинике больных с подозрением на туберкулез обследовали при помощи упомянутых тестов, а также реакции Манту с 5 туберкулиновыми единицами. Лаборанты, проводившие эти тесты, не знали ни результатов проб Манту, ни диагнозов больных. В окончательный анализ были включены 383 теста, реакция Манту была известна для 318 (83%) участников. Все 10 неопределенных результатов T-SPOT.TB и 32 (81%) QuantiFERON-TB Gold были у больных с отрицательной пробой Манту. Отмечено хорошее соответствие с пробой Манту: для T-SPOT.TB показатель κ (каппа) =0.508±0.050, для QuantiFERON-TB Gold κ=0.460±0.052. Соответствие среди вакцинированных BCG было существенно хуже: соответственно κ=0.155±0.097 и κ=0.170±0.063. Соответствие между двумя тестами было хорошим, κ=0.699. Тест T-SPOT.TB достоверно чаще давал положительный результат по сравнению с QuantiFERON-TB Gold: 38% (144 человека) против 26% (100 человек); р<0.0001. Лица, контактировавшие с больными легочным туберкулезом (всего 114 человек), достоверно чаще давали положительный результат по T-SPOT-TB, чем по QuantiFERON-TB Gold: 34% против 22%, р=0.001. Среди больных с активным туберкулезом (21 человек) T-SPOT.TB был положителен у всех пациентов с внелегочным туберкулезом, тогда как QuantiFERON-TB Gold - у 8 (73%), отрицателен у 2 (18%) и неопределенный у 1 (9%). В целом T-SPOT.TB дал значимо меньше неопределенных результатов (3%), чем QuantiFERON-TB Gold (11%); р<0.0001. Анализ при помощи логистической регрессии показал, что неопределенные результаты для обоих тестов чаще были среди пациентов, получавших химиотерапию против рака: 21% (6 из 28) против 2% (6 из 355); р<0.0001. Для QuantiFERON-TB - 36% (10 из 28) против 9% (33 из 355); р=0.0001. Чаще неопределенный результаты отмечались среди детей до 5 лет для QuantiFERON-TB - 32% (7 из 22) против 10% (36 из 361) для старших 5 лет. Напротив, T-SPOT.TB давал определенные результаты в этой группе. Авторы исследования приходят к заключению, что использвание испытанных тестов вместе с пробой Манту или в отдельности улучшит диагностику туберкулеза. Вроде TB Spot уже делают в Москве. Одну лабораторию я нашла http://www.ditrix.ru/production/infe...a/good_233.htm или можно через их сайт в разделе анализы посмотреть http://www.ditrix.ru/ Может кто-нибудь знает, где его в Питере можно сделать?

12-01-2008, 23:05	ответ для vitusik на сообщение "Альтернатива Манту или TB Spot. Где..." #2
Альфа Тельца Элита Зарегистрирован: Nov 2007 Сообщения: 1 584	Я, конечно, не специалист, но по описанию, данному на сайте, очень похож на ИФА - анализ на суммарные антитела к M.tuberculosis. Такой анализ у нас в лабаратории HELIX, например, делают. Я искала место, где бы в ответе дали конкретные титры IgG, IgA, IgM, а не положительно/отрицательно. Видимо - это фантастика .

12-01-2008, 23:13	ответ для Альфа Тельца на сообщение "Я, конечно, не специалист, но по..." #3
Альфа Тельца Элита Зарегистрирован: Nov 2007 Сообщения: 1 584	Вот посмотрите: http://www.helix.ru/directory/get.aspx?HXID=07-034 Здесь ещё такой анализ делают (код 273): http://www.cdmed.ru/patients/price.htm

13-01-2008, 10:40	ответ для vitusik на сообщение "Альтернатива Манту или TB Spot. Где..." #4
vitusik Мега-элита Зарегистрирован: Jan 2006 Адрес: метро Ветеранов (Сосновая Поляна) Сообщения: 4 466	Вот еще нашла настоящий T-SPOT.TB - энзимо-опосредованный иммуноспот, (англоязычная аббревиатура ELISPOT) То что делают в Москве - тест производства Anda Biologicals. Они свой тест называют IgG, IgA and IgM anda-tb ELISA (я так понимаю что-то типа QuantiFERON-TB Gold - иммуноферментный анализ с применением фиксированных ферментов (ELISA) отсюда http://sgma.info/index.php?option=co...ate=2002-08-01 У них есть описание но я не читаю по-английски http://members.tele2.nl/catalogus/htm_eng/frame.html

13-01-2008, 10:45	ответ для vitusik на сообщение "Альтернатива Манту или TB Spot. Где..." #5
vitusik Мега-элита Зарегистрирован: Jan 2006 Адрес: метро Ветеранов (Сосновая Поляна) Сообщения: 4 466	есть еще какой-то испанский - это точно не то http://www.unimedao.ru/prod/catalog/main.asp?id=126 и еще http://www.biochemmack.ru/news/news_38.html

15-01-2008, 17:19	ответ для vitusik на сообщение "Альтернатива Манту или TB Spot. Где..." #8
vitusik Мега-элита Зарегистрирован: Jan 2006 Адрес: метро Ветеранов (Сосновая Поляна) Сообщения: 4 466	У меня такое ощущение, что автор ответа из лаборатории не совсем улавливает разницу между словами ТВ-тест и ТВ-Spot. Я так поняла из инета, что метод элиспот (в T-SPOT.TB) что-то типа усовершенствованного иммуно-ферментного анализа, поэтому в грубом приближении можно сказать, что в основе методики T-SPOT.TB - иммуно-ферментный анализ. Вопрос в том, что имеет ввиду сотрудник лаборатории. По крайней мере, насколько я поняла из статьи самого производителя теста (Anda Biologicals) - это не ELISPOT, а ELISA. Какая-то разница наверно есть, поэтому этот тест дороже чем обычный ИФА (ок. 300 руб.), но дешевле, чем настоящий ELISPOT. Все-таки 950 руб. за обычный ИФА - многовато. Вот найти бы того кто уже делал этот анализ - как там результат-то интерпретируют.

15-01-2008, 20:05	ответ для vitusik на сообщение "У меня такое ощущение, что автор ответа..." #9
Альфа Тельца Элита Зарегистрирован: Nov 2007 Сообщения: 1 584	Мне вот разница в цене тоже не понятна. А результат теста - качественный, т. е. отрицательно ( антитела не обнаружены) / положительно (антитела обнаружены), т. е. как в обычном ИФА. Пояснение к этому тесту с их сайта: http://www.ditrix.ru/dictionary/kachest/index.htm При ответе положительно, наверняка предложат либо анализ переделать, либо дополнительное исследование провести ( то же ПЦР, например). ИМХО: Настоящий TB-SPOT, так как его описывают, до нас ещё "не дошёл" , или я как-то большего от него ждала.

16-01-2008, 12:49	ответ для vitusik на сообщение "Альтернатива Манту или TB Spot. Где..." #10
vitusik Мега-элита Зарегистрирован: Jan 2006 Адрес: метро Ветеранов (Сосновая Поляна) Сообщения: 4 466	В общем похоже нет нам смысла в Москву кататься