Падагра

[Вероника К.]

Избыток мочевой кислоты в крови у мужа привел к опуханию косточки большого пальца на ноге. При хотьбе очень болит косточка.Кто знает как лечить обострения?
Йод, диета, сабельник начали. А что ещё?

[sereda andrey]

Ну начните с похода к доктору. Судя по истории лечения, вы у него еще не были.

[Даша-Петя]

к доктору

[Вероника К.]

Спасибо за участие. У доктора были. Диагноз падагра:избыток мочевой кислоты в организме( по анализам).

[sereda andrey]

А сабельник и йод тот же доктор назначил?

[Вероника К.]

Да, причем заведущая отделением.

[Даша-Петя]

мдя... в общем, ищите нормального ревматолога

[Даша-Петя]

Лечение острого приступа
1. НПВП - нестероидные противовоспалительные средства. НПВП являются препаратами выбора в терапии острого приступа подагры. Ибупрофен 800 мг 3–4 раза в день, индометацин или диклофенак в дозах до 200 мг в сутки – обычно применяемые препараты. Также применяют нимесулид.
2. Колхицин. Назначение колхицина – один из древнейших методов купирования острого подагрического артрита. Эффект колхицина является столь ярким, что его ранее считали диагностическим признаком подагры. Необходимо помнить, что лечение колхицином бывает более успешным в случае назначения его в первые сутки и даже часы после развития приступа. Стандартный метод применения колхицина состоит в назначении 0,5 мг препарата каждый час, лечение проводят до наступления эффекта или развития побочных реакций (рвота, диарея, понос), или достижения максимальной дозы (не более 6 мг за 12 ч). Однако в литературе последних лет поднимается вопрос о более осторожном назначении колхицина в стандартных дозах. Для того чтобы негативный эффект колхицина не превысил его лечебный эффект, врачу не следует назначать колхицин пациенту, которого он видит впервые и без исследования функции почек (в частности, клиренс креатинина), особенно если перед ним находится пожилой пациент.
3. Глюкокортикоиды (преднизолон). Хороший эффект применения глюкокортикоидов (ГК) при остром приступе известен давно, метод считается безопасным и показан при невозможности применения НПВП или колхицина из-за непереносимости препаратов, наличия почечной недостаточности, язвенного поражения ЖКТ. ГК применялись различными способами: наиболее популярно – внутрисуставное введение их, однако частота применения их парентерально также неуклонно увеличивается. Переносятся препараты хорошо, частота побочных реакций в целом невелика, возможны единичные случаи преходящей гипергликемии. Наряду с изолированным применением ГК был показан значительный терапевтический эффект сочетания ГКС с небольшими дозами колхицина, при этом по сравнению с индометацином побочных эффектов было значительно меньше.
Терапия межприступной подагры по существу направлена на предупреждение прогрессирования болезни. Особое значение придается отношению к болезни и развитие у страдающего человека понимания возможности не только прекращения прогрессирования, но и обратного развития признаков хронизации подагры. В этом отношении большое значение имеют уменьшение массы тела, умеренность в еде, отказ от алкоголя. Пища должна содержать малопуриновые продукты, с достаточным питьевым режимом до 2–3 л жидкости в день, умеренной физической активностью. Таким образом, соблюдение здорового образа жизни – главное направление лечения в межприступные периоды.

Собственно противоподагрическая терапия
При начале собственно противоподагрической терапии важность приобретают несколько аспектов.
Когда начинать терапию? Существует несколько безусловных показаний. Одно из них – наличие тофусов. При выявлении тофусов целесообразно относить к ним не только подкожные узелки, но и тофусы других локализаций. В частности деструктивные изменения суставов, выявляемые при рентгенологическом обследовании суставов в виде симптома "пробойника". Характерные изменения почек – уратная нефропатия, уролитиаз – также рекомендуется относить к тофусному поражению. Необходимо тщательное соответствующее обследование пациента для выявления указанных состояний.
При бестофусной подагре решить вопрос о назначении специфической терапии не всегда просто. Одним из других безусловных показаний является частота острого артрита в год: 3–4 атаки в течение года являются обоснованием для назначения специфической терапии.
По мнению некоторых авторов терапия должна быть более активной и ранней. Так, например, стойкая гиперурикемия даже при наличии в анамнезе лишь одного приступа артрита или сокращение светлых промежутков между приступами являются показаниями для начала терапии.
Следующим важным вопросом является правильный выбор между аллопуринолом и урикозурическими препаратами. Доводы за аллопуринол:
1. Выявление одного камня или более в почках любого типа, так как на 80% они состоят из мочевой кислоты и имеют уратное ядро.
2. Гиперэкскреция мочевой кислоты (более 800 мг в сутки
– без диеты и более 600 мг – на малопуриновой диете).
3. Поражение почек со снижением клиренса креатинина ниже 80 мл/мин (урикозурические агенты неэффективны в этом случае в обычных дозах, а ниже 30 мл/мин – неэффективны в любых дозах).
4. Тяжелая тофусная подагра, даже если клиренс креатинина выше 80 мл/мин.
5. Подагра, неконтролируемая урикозурическими агентами и колхицином, манифестирующая продленными атаками и/или неконтролируемой гиперурикемией.
6. Непереносимость урикозурических препаратов.
7. Выявление признаков подагрической нефропатии.
Необходимо придерживаться следующих основных принципов при терапии аллопуринолом:
1. Не рекомендуется начинать терапию аллопуринолом при наличии острой суставной атаки, необходимо купировать полностью суставной синдром. Если же приступ артрита развился на фоне терапии аллопуринолом, то можно снизить дозу и не отменять его полностью.
2. Следует помнить, что во время приступа артрита уровень мочевой кислоты обычно ниже, чем в межприступном периоде, поэтому требуются повторные исследования ее уровня уже после реализации артрита.
3. Для профилактики острых приступов артрита, изредка возникающих в начале приема препарата, и возникновения аллергических и тяжелых побочных реакций рекомендуется начинать терапию с небольшой дозы (чаще 100 мг в сутки и до 300 мг). Отражением правильного подбора дозы препарата является скорость снижения уровня гиперурикемии – не более 0,6–0,8 мг% или 0,1–0,6 мг/дл, или 10% от исходных цифр в течение 1 мес терапии. По мнению многих авторов, в данном случае правильным является следующий подход: "чем медленнее, тем лучше".
4. Общепринято адаптировать дозу по клиренсу креатинина: NB! При уровне ниже 30 мл/мин целесообразно снижение дозы аллопуринола до 50–100 мг в день из-за замедления периода полувыведения и увеличения частоты побочных реакций.
5. Для профилактики острого приступа в начале приема аллопуринола возможно применение низких доз колхицина или НПВП.
6. При отмене аллопуринола уровень мочевой кислоты нарастает быстро (3–4 дня).
Урикозурические препараты усиливают выведение уратов почками в основном за счет ингибирования канальцевой реабсорбции. Целью терапии является удержание мочевой кислоты на уровне 5 мг/100 мл. Необходимо помнить, что данные препараты заведомо неэффективны при тофусной подагре с уровнем мочевой кислоты более 7 мг/100 мл, они противопоказаны при уролитиазе, более того, способствуют уролитиазу и не улучшают почечную функцию в отличие от аллопуринола, т.е. их применение значительно ограничено. Наибольшее внимание уделяется бензбромарону, который не только усиливает выведение уратов почками, но и тормозит синтез пуриновых оснований и всасывание мочевой кислоты из кишечника. В ряде исследований показано его преимущество по сравнению с аллопуринолом. Однако препарат не доступен во многих странах, в том числе и в России. Другим известным препаратом является пробенецид, который помимо урикозурического действия уменьшает воспалительные явления в суставах. При применении пробенецида имеется высокий риск кристаллурии и уратного криза, поэтому необходимо рекомендовать больному обильный питьевой режим, особенно на ночь, контроль pH мочи не ниже 6,5 с назначением 20 г в день соды или 20–60 г в день цитрата. Показано, что в 10% случаев отмечаются обострения артрита, в 9% возникает уролитиаз. В 10% случаев возникают побочные эффекты: гиперчувствительность, лихорадка, кожные сыпи, желудочно-кишечные осложнения. Другими препаратами, демонстрирующими урикозурический эффект, являются сульфинпиразон (производное фенилбутазона, но не обладает противовоспалительной активностью) и высокие дозы салицилатов. Применение салицилатов в терапии подагры носит лишь исторический интерес, так как салицилаты демонстрируют урикозурический эффект в дозе 4–6 г в день, которая является гастротоксичной. В низких же дозах (0,5–0,7 г) салицилаты задерживают выведение мочевой кислоты, усиливают подагрическую нефропатию в течение 1-й недели.

Профилактика острых приступов
Профилактику острого приступа при подагре осуществляют назначением малых доз колхицина или НПВП. Такая терапия может использоваться перед назначением гипоурикемических препаратов в целях уменьшения опасности острой атаки до нормализации уровня мочевой кислоты в крови. В исследовании, включающим 540 больных подагрой, было показано, что колхицин был эффективен у 82% больных, удовлетворительным – у 12%, лишь у 6% больных отмечено отсутствие положительного эффекта. Механизм его действия в данном случае следующий: колхицин снижает количество воспалительных клеток в синовиальной жидкости у пациентов в межприступный период, уменьшая субклиническое воспаление. Тем не менее вопросы длительности и необходимости такой терапии не совсем решены. Сообщалось о развитии побочных эффектов даже на небольшой дозе препарата, что коррелировало с низким клиренсом креатинина. НПВП также применяются в этих целях. Серьезного исследования по сравнению профилактического действия не проводилось, мнения по поводу полезности такой терапии расходятся, учитывая факт превосходства НПВП по сравнению с колхицином по побочным эффектам.

Это - безжалостно выдранный кусок статьи, первой попавшейся мне под руку. Рекомендую прочитать и сделать кое-какие выводы. Подагра, к сожалению, далеко не так проста, и дело не ограничивается только поражением одного сустава.

[Вероника К.]

Спасибо, аллопуринол . муж вспомнил, что принимал.

[sereda andrey]

Дарья права. Ищите другого врача.