10 ЧАСТЫХ вопросов детскому НЕВРОЛОГУ

[Andre®]

Интернет-консультации: 10 частых вопросов к детскому неврологу


По материалам интернет-консультаций. Представленная информация предназначена для ориентирования посетителей медицинских конференций и не ставит задачей подробное освещение специальных вопросов. Для общих и теоретических вопросов используйте поиск по конференции или в поисковых машинах www.google.com или www.******

1. «Повышенное внутричерепное давление»
(варианты - внутричерепная гипертензия, гипертензионный синдром, гипертензионно-гидроцефальный синдром и т.п.).
Данного диагноза не существует ни в одной принятой в настоящее время классификации, поэтому если в заключении врача так написано - стоит как минимум усомниться в корректности диагноза. Возможны ситуации, когда внутричерепное давление (ВЧД) действительно повышается, это происходит при опухолях головного мозга, нейроинфекциях (энцефалитах, менингитах), тяжелых черепно-мозговых травмах, некоторых редких неврологических заболеваниях, наконец, при гидроцефалии. Повышение ВЧД в этих случаях является одним из звеньев развития заболевания. В этих случаях состояние пациента обычно тяжелое, и редкий родитель будет искать при этом помощи в интернете, а не в больнице. Признаками повышения ВЧД являются головные боли, тошнота, рвота или срыгивания (вне связи с приемами пищи), нарушения зрения и движений глазных яблок, так называемые застойные диски зрительных нервов на глазном дне (выявляются окулистом, реже самостоятельно неврологом), нарушения сознания (от оглушенности до комы), у детей первого года жизни - избыточный рост окружности головы (нормы приведены здесь), выбухание родничка, расхождение швов между костями черепа. Кроме того, возможны судороги, при длительно сохраняющемся патологическом процессе - умственные нарушения, параличи. Надо помнить, что отдельно каждый из перечисленных признаков НЕ СВИДЕТЕЛЬСТВУЕТ о повышении ВЧД. Достоверно определить факт повышения ВЧД можно только инвазивным путем - во время нейрохирургической операции или при проведении люмбальной пункции. Методы визуализации (НСГ, КТ, МРТ) с определением давления никак не связаны, хотя могут дать о нем косвенную информацию, которую врач должен оценить только в сочетании с клинической картиной. Применение эхоэнцефалоскопии «для определения ВЧД» - распространенное на постсоветском пространстве заблуждение. В целом, поголовная "диагностика внутричерпной гипертензии" - порок отечественной неврологии. В большинстве случаев такой "диагноз" не имеет никакого отношения к реальным проблемам пациента. Если же у ребенка действительно есть признаки повышения ВЧД, то ему необходимо находиться в больнице, а интернет-консультация для таких пациентов – вопрос не самой первой важности.

2. Перинатальное поражение центральной нервной системы (варианты - ПЭП, перинатальная гипоксия, ППЦНС, ГИПЦНС и т.п.)

Перинатальный - означает случившийся до, во время или сразу после родов. Таким образом, под этим общим термином собираются ВСЕ поражения - от легких до потенциально смертельных. Распространена практика установки диагноза «в общем» - ПЭП и не более того. Такая формулировка может подойти только для отчетности, практического смысла в ней мало. Без уточнения - что, где поражено и в чем это выражается - диагноз перинатального поражения ЦНС некорректен. Интернет-консультирование на основании только факта наличия диагноза перинатального поражения не имеет большого смысла. Для заочной консультации потребуется как минимум выписка из поликлинической карты и/или больничной истории болезни ребенка. Малопригодны для практики также формулировки "синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости", "синдром мышечной дистонии" и т.п. Эти термины крайне расплывчаты и в какой-то мере могут быть использованы в описании здоровых детей.

3. Гипервозбудимость, гиперактивность

Необходимо отличать гиперактивность как вариант общепринятого диагноза «синдром дефицита внимания с гиперактивностью» (attention deficit/ hyperactivity disorder, ADHD) от педагогических, психиатрических проблем и состояний, которые существуют в восприятии родителей и не являются реально проблематичными. Бытовое понятие «гиперактивность» может распространяться и на ребенка с живым темпераментом, и на пациента с хроническими болезнями (например, с эндокринной патологией), тревожностью, депрессией (которая у детей встречается часто, но обычно не диагностируется), отравлениями и т.д. В любом случае проблемы с поведением, памятью, вниманием, общением - это повод для консультации психолога, а по хорошему - и психиатра. Роль невролога здесь далеко не первостепенная. Психологическая помощь детям осуществляется в государственных центрах, входящих в систему министерства образования. В Москве они есть в каждом районе, адреса можно найти в справочниках или в интернете, а также в РОНО.
Отдельно стоит рассматривать «гипервозбудимость» детей первого года жизни. Если не принимать в расчет ситуации, когда родители не подготовлены к общению с маленьким ребенком и любой его плач расценивают как «гипервозбудимость», то подавляющее большинство случаев будет связано с болью, дискомфортом, неприятными ощущениями. Эти ощущения могут быть связаны с массой причин. В возрасте до 3 месяцев чаще всего это кишечные колики - состояние, встречающееся у многих детей, не имеющее явной причины, не связанное с инфекциями и заболеваниями внутренних органов и проходящее со временем самостоятельно. Ближе ко второму полугодию жизни возникает другая проблема - прорезывание зубов. Другие провоцирующие моменты разнообразны - высокая или низкая температура воздуха, мокрые пеленки, недокорм или перекорм (в семьях, стремящихся к жизни по расписанию), боли в животе, в ушах, зуд (у детей с дерматитами), шум в квартире, тревожность и конфликты в семье и т.д. При подозрении на острый болезненный процесс как причину необычной возбудимости ребенка необходима экстренная очная консультация врача (участковый, неотложка, скорая). Вопрос может идти буквально о жизни. Если же проблема длится долго, то при неуверенности в направлении действий можно начать с педиатра. Заочно причины и пути исправления состояний с «гиперактивностью» удается найти довольно редко. Определенно можно сказать, что никогда при заочных консультациях нельзя рекомендовать бороться с «гиперактивностью» успокоительными, даже валерианой. Во-первых, все лекарства обладают побочными эффектами, в том числе непредсказуемым риском возникновения аллергии. Кроме того, успокоительные препараты могут дать обратный эффект - нарастание возбуждения. Во-вторых, при длительном употреблении успокоительные средства могут вызвать проблемы с поведением, интеллектом, привести к формированию пристрастия. Важен и сам факт систематического неконтролируемого (или малоконтролируемого) применения лекарств при любой проблеме, к которому привыкает ребенок. С возрастом он все чаще следует этому стереотипу и открывает себе путь к «бытовой токсикомании», а часто и к «настоящей» наркомании.

4. «Сделали исследование, объясните, что нашли»

При заочных консультациях постоянно предлагается оценить результаты тех или иных обследований. Мотивацией может быть недоступность лечащего врача, нежелание к нему идти, надежда на «второе мнение», упрощенное представление о медицине как инструментальном техосмотре. Проблемы заключаются в том, что во-первых, исследования (в нормальной ситуации) назначены лечащим врачом для того, чтобы что-то найти. Что он искал – интернет-консультант не знает и не может оценить ход его мыслей. Во-вторых, многие показатели при формальном отличии от нормы не имеют никакого значения для практики (например, расширение желудочков головного мозга на нейросонограмме) или должны оцениваться в сравнении с предыдущими результатами, о которых интернет-консультанту ничего не известно. В-третьих, существуют заведомо бессмысленные обследования (эхоэнцефалоскопия «для внутричерепного давления», шарлатанские методики типа диагностики по Фоллю, различные варианты «электромагнитных сканирований» и т.п.). Наконец, при грамотном, но отличающемся в нюансах толковании результатов реальным и сетевым врачами пациент не в состоянии оценить эти самые нюансы и имеет почву для тревоги, что приносит вред. В связи с этим, если обстоятельства вынуждают прибегать в интернет-консультациям, следует максимально подробно излагать и клиническую картину, и данные обследований.

5. Проблемы с поведением, дурные привычки, конфликты, успеваемость

Перечисленное не имеет прямого отношения к неврологической патологии. Коррекция этих нарушений производится психологами, психотерапевтами, психиатрами, педагогами. Лечение всего перечисленного «препаратами для ума» (ноотропы – ноотропил, пантогам и т.п.), успокоительными или «сосудистыми» (кавинтон, циннаризин) распространено, но практически не обосновано. При наличии упоминавшегося выше синдрома дефицита внимания с гиперактивностью эффективное медикаментозное лечение возможно, но в России ни один препарат для лечения этого расстройства пока не разрешен и не продается.