10 ЧАСТЫХ вопросов детскому НЕВРОЛОГУ

[Andre®]

Интернет-консультации: 10 частых вопросов к детскому неврологу


По материалам интернет-консультаций. Представленная информация предназначена для ориентирования посетителей медицинских конференций и не ставит задачей подробное освещение специальных вопросов. Для общих и теоретических вопросов используйте поиск по конференции или в поисковых машинах www.google.com или www.******

1. «Повышенное внутричерепное давление»
(варианты - внутричерепная гипертензия, гипертензионный синдром, гипертензионно-гидроцефальный синдром и т.п.).
Данного диагноза не существует ни в одной принятой в настоящее время классификации, поэтому если в заключении врача так написано - стоит как минимум усомниться в корректности диагноза. Возможны ситуации, когда внутричерепное давление (ВЧД) действительно повышается, это происходит при опухолях головного мозга, нейроинфекциях (энцефалитах, менингитах), тяжелых черепно-мозговых травмах, некоторых редких неврологических заболеваниях, наконец, при гидроцефалии. Повышение ВЧД в этих случаях является одним из звеньев развития заболевания. В этих случаях состояние пациента обычно тяжелое, и редкий родитель будет искать при этом помощи в интернете, а не в больнице. Признаками повышения ВЧД являются головные боли, тошнота, рвота или срыгивания (вне связи с приемами пищи), нарушения зрения и движений глазных яблок, так называемые застойные диски зрительных нервов на глазном дне (выявляются окулистом, реже самостоятельно неврологом), нарушения сознания (от оглушенности до комы), у детей первого года жизни - избыточный рост окружности головы (нормы приведены здесь), выбухание родничка, расхождение швов между костями черепа. Кроме того, возможны судороги, при длительно сохраняющемся патологическом процессе - умственные нарушения, параличи. Надо помнить, что отдельно каждый из перечисленных признаков НЕ СВИДЕТЕЛЬСТВУЕТ о повышении ВЧД. Достоверно определить факт повышения ВЧД можно только инвазивным путем - во время нейрохирургической операции или при проведении люмбальной пункции. Методы визуализации (НСГ, КТ, МРТ) с определением давления никак не связаны, хотя могут дать о нем косвенную информацию, которую врач должен оценить только в сочетании с клинической картиной. Применение эхоэнцефалоскопии «для определения ВЧД» - распространенное на постсоветском пространстве заблуждение. В целом, поголовная "диагностика внутричерпной гипертензии" - порок отечественной неврологии. В большинстве случаев такой "диагноз" не имеет никакого отношения к реальным проблемам пациента. Если же у ребенка действительно есть признаки повышения ВЧД, то ему необходимо находиться в больнице, а интернет-консультация для таких пациентов – вопрос не самой первой важности.

2. Перинатальное поражение центральной нервной системы (варианты - ПЭП, перинатальная гипоксия, ППЦНС, ГИПЦНС и т.п.)

Перинатальный - означает случившийся до, во время или сразу после родов. Таким образом, под этим общим термином собираются ВСЕ поражения - от легких до потенциально смертельных. Распространена практика установки диагноза «в общем» - ПЭП и не более того. Такая формулировка может подойти только для отчетности, практического смысла в ней мало. Без уточнения - что, где поражено и в чем это выражается - диагноз перинатального поражения ЦНС некорректен. Интернет-консультирование на основании только факта наличия диагноза перинатального поражения не имеет большого смысла. Для заочной консультации потребуется как минимум выписка из поликлинической карты и/или больничной истории болезни ребенка. Малопригодны для практики также формулировки "синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости", "синдром мышечной дистонии" и т.п. Эти термины крайне расплывчаты и в какой-то мере могут быть использованы в описании здоровых детей.

3. Гипервозбудимость, гиперактивность

Необходимо отличать гиперактивность как вариант общепринятого диагноза «синдром дефицита внимания с гиперактивностью» (attention deficit/ hyperactivity disorder, ADHD) от педагогических, психиатрических проблем и состояний, которые существуют в восприятии родителей и не являются реально проблематичными. Бытовое понятие «гиперактивность» может распространяться и на ребенка с живым темпераментом, и на пациента с хроническими болезнями (например, с эндокринной патологией), тревожностью, депрессией (которая у детей встречается часто, но обычно не диагностируется), отравлениями и т.д. В любом случае проблемы с поведением, памятью, вниманием, общением - это повод для консультации психолога, а по хорошему - и психиатра. Роль невролога здесь далеко не первостепенная. Психологическая помощь детям осуществляется в государственных центрах, входящих в систему министерства образования. В Москве они есть в каждом районе, адреса можно найти в справочниках или в интернете, а также в РОНО.
Отдельно стоит рассматривать «гипервозбудимость» детей первого года жизни. Если не принимать в расчет ситуации, когда родители не подготовлены к общению с маленьким ребенком и любой его плач расценивают как «гипервозбудимость», то подавляющее большинство случаев будет связано с болью, дискомфортом, неприятными ощущениями. Эти ощущения могут быть связаны с массой причин. В возрасте до 3 месяцев чаще всего это кишечные колики - состояние, встречающееся у многих детей, не имеющее явной причины, не связанное с инфекциями и заболеваниями внутренних органов и проходящее со временем самостоятельно. Ближе ко второму полугодию жизни возникает другая проблема - прорезывание зубов. Другие провоцирующие моменты разнообразны - высокая или низкая температура воздуха, мокрые пеленки, недокорм или перекорм (в семьях, стремящихся к жизни по расписанию), боли в животе, в ушах, зуд (у детей с дерматитами), шум в квартире, тревожность и конфликты в семье и т.д. При подозрении на острый болезненный процесс как причину необычной возбудимости ребенка необходима экстренная очная консультация врача (участковый, неотложка, скорая). Вопрос может идти буквально о жизни. Если же проблема длится долго, то при неуверенности в направлении действий можно начать с педиатра. Заочно причины и пути исправления состояний с «гиперактивностью» удается найти довольно редко. Определенно можно сказать, что никогда при заочных консультациях нельзя рекомендовать бороться с «гиперактивностью» успокоительными, даже валерианой. Во-первых, все лекарства обладают побочными эффектами, в том числе непредсказуемым риском возникновения аллергии. Кроме того, успокоительные препараты могут дать обратный эффект - нарастание возбуждения. Во-вторых, при длительном употреблении успокоительные средства могут вызвать проблемы с поведением, интеллектом, привести к формированию пристрастия. Важен и сам факт систематического неконтролируемого (или малоконтролируемого) применения лекарств при любой проблеме, к которому привыкает ребенок. С возрастом он все чаще следует этому стереотипу и открывает себе путь к «бытовой токсикомании», а часто и к «настоящей» наркомании.

4. «Сделали исследование, объясните, что нашли»

При заочных консультациях постоянно предлагается оценить результаты тех или иных обследований. Мотивацией может быть недоступность лечащего врача, нежелание к нему идти, надежда на «второе мнение», упрощенное представление о медицине как инструментальном техосмотре. Проблемы заключаются в том, что во-первых, исследования (в нормальной ситуации) назначены лечащим врачом для того, чтобы что-то найти. Что он искал – интернет-консультант не знает и не может оценить ход его мыслей. Во-вторых, многие показатели при формальном отличии от нормы не имеют никакого значения для практики (например, расширение желудочков головного мозга на нейросонограмме) или должны оцениваться в сравнении с предыдущими результатами, о которых интернет-консультанту ничего не известно. В-третьих, существуют заведомо бессмысленные обследования (эхоэнцефалоскопия «для внутричерепного давления», шарлатанские методики типа диагностики по Фоллю, различные варианты «электромагнитных сканирований» и т.п.). Наконец, при грамотном, но отличающемся в нюансах толковании результатов реальным и сетевым врачами пациент не в состоянии оценить эти самые нюансы и имеет почву для тревоги, что приносит вред. В связи с этим, если обстоятельства вынуждают прибегать в интернет-консультациям, следует максимально подробно излагать и клиническую картину, и данные обследований.

5. Проблемы с поведением, дурные привычки, конфликты, успеваемость

Перечисленное не имеет прямого отношения к неврологической патологии. Коррекция этих нарушений производится психологами, психотерапевтами, психиатрами, педагогами. Лечение всего перечисленного «препаратами для ума» (ноотропы – ноотропил, пантогам и т.п.), успокоительными или «сосудистыми» (кавинтон, циннаризин) распространено, но практически не обосновано. При наличии упоминавшегося выше синдрома дефицита внимания с гиперактивностью эффективное медикаментозное лечение возможно, но в России ни один препарат для лечения этого расстройства пока не разрешен и не продается.

[Andre®]

6. Головная боль

Возможны сотни причин ощущения боли, и часто они не имеют прямого отношения к неврологическим проблемам. Так, часто причинами болей являются воспалительные процессы в носоглотке и околоносовых пазухах. Повышение артериального давления – одно из грозных состояний с головной болью, сочетающееся с риском инсульта. Наиболее частые «неврологические» виды головных болей – это головные боли напряжения и мигрень. Первые обычно связаны с психоэмоциональным перенапряжением, нарушениями режима; мигрень часто встречается у нескольких членов семьи, передаваясь в нескольких поколениях. Перед визитом к неврологу желательно точно узнать у ребенка характер боли (давит, колет, «стреляет» и т.д.), ее интенсивность (у старших детей можно попросить оценить ее в баллах, где 0 – отсутствие боли, 10 баллов – самая сильная боль в жизни), продолжительность, частота болевых эпизодов. Надо знать, что еще беспокоит ребенка при боли – головокружение, тошнота, нарушения зрения, слуха, онемение в какой-либо области и т.п. При впервые в жизни возникшей очень сильной («first and worst» - первая и худшая) головной боли нужна госпитализация, так как подобным образом могут проявляться жизнеугрожающие состояния (внутричерепные кровоизлияния).

7. Вегето-сосудистая дистония (ВСД, НЦД и т.п.)

Такой диагноз отсутствует в мировой практике, но традиционен для постсоветского пространства. В структуру "ВСД" можно с успехом включить самые разнородные состояния - от артериальной гипертензии до панических атак, поэтому оценить характер заболевания и состояние пациента с диагнозом «ВСД» невозможно. Наиболее часто в детском возрасте термин «ВСД» применяется к головным болям, колебаниям артериального давления, психоэмоциональным расстройствам. Добавление «ВСД» в общий многословный диагноз отражает только традицию советского медицинского сообщества и не несет существенной смысловой нагрузки.

8. «Оцените лечение»

Такая постановка вопроса неэтична, т.к. лечение конкретного человека не всегда укладывается в стандартные рекомендации и обсуждать ход мыслей лечащего врача не видя больного нельзя. Грубые ошибки, конечно, могут быть опознаны в интернете, так же, как применение препаратов с недоказанной эффективностью. Последний пункт крайне широко распространен в странах СНГ (применение церебролизина, пантогама, кавинтона и т.п. "сосудистых и ноотропных" средств). Ошибочно и поголовное назначение мочегонных (диакарб, верошпирон, триампур). Замечания по этому поводу могут быть высказаны пациенту, но их необходимо обсуждать с лечащим врачом, а тот, в свою очередь, обязан дать пациенту всю интересующую его информацию. Это требование Законодательства об охране здоровья граждан, текст которого доступен в интернете. При назначении биологически активных добавок (БАД) стоит серьезно задуматься о смене врача.
Гомеопатические препараты не имеют отношения к научно обоснованной медицине и их применение - добровольная игра "в доктора" на деньги.

9. Судороги, эпилепсия, неэпилептические пароксизмальные состояния

Необходимо помнить о том, что судороги могут быть не только при эпилепсии, а эпилепсия не всегда бывает с судорогами. Вопросы диагностики и лечения эпилепсии доступно изложены на сайте Невронет (www.neuro.net.ru). Там же можно найти материалы о фебрильных судорогах.
Среди неэпилептических расстройств в детском возрасте распространены аффективно-респираторные приступы. Они появляются во время плача, испуга и выглядят как «закатывания» с побледнением или «посинением» кожи, остановкой дыхания, иногда с потерей сознания, реже с судорогами. Эти приступы могут сопровождать нарушения ритма сердца и/или изменения состава крови (анемия, нарушения минерального обмена). Жизни и здоровью аффективно-респираторные приступы не угрожают и прекращаются всегда самостоятельно к 3-5 годам. Во время приступа никаких экстренных действий предпринимать не нужно. Если педиатр исключил сердечные проблемы (для этого обычно нужна ЭКГ), то единственное, что стоит делать родителям - постараться не провоцировать ребенка и не пытаться его «спасать», поскольку ребенок часто использует факт приступа для привлечения к себе внимания. Лечить аффективно-респираторные приступы успокоительными препаратами не стоит, т.к. риск побочных действий больше, чем предполагаемая крайне условная польза.
Есть данные о снижении частоты аффективно-респираторных приступов при применении препаратов железа (даже при отсутствии объективного железодефицита).

10. Оценка развития ребенка

Производится с учетом множества признаков, основные из которых популярно изложены в «бумажных» и онлайновых журналах для родителей (например, здесь). В первую очередь это сроки появления определенных навыков – когда ребенок начинает удерживать голову, переворачиваться, садиться, стоять, ходить. Средние значения роста, массы тела, окружности головы также имеются в широком доступе. Вопросы, возникающие при отклонении какого-либо показателя от средней нормы, следует задавать с указанием максимально подробной информации, в идеальном случае – дословно по медицинской карте из поликлиники.
Особенности медицины на постсоветском пространстве

Страница создана для упрощения интернет-консультаций. Дополнения вносятся по мере появления свободного времени у автора.
© В.Ю.Ноговицын. 2006
[AD]

[mamamiti]

Андрей, Вы просто наш бесценный помощник и палочка-выручалочка. Огромнейшее Вам спасибо

[Andre®]

Сообщение от mamamiti

Андрей, Вы просто наш бесценный помощник и палочка-выручалочка. Огромнейшее Вам спасибо

Рад, если это хоть кому-то помогает

[Чепушилка]

А можно поподробнее про
шарлатанские методики типа диагностики по Фоллю

[Птичка]

Спасибо! Как раз по теме

[Andre®]

Сообщение от Чепушилка

А можно поподробнее про
шарлатанские методики типа диагностики по Фоллю

Что-то типа этого:
Метод Фолля заключается в измерении сопротивления слабому воздействию электрического тока в точках акупунктуры. Увеличение электропроводности указывает на воспалительный процесс в соответствующем органе (например, в точке миндалин при ангине), а ее уменьшение - на хронический характер болезни (например, в точках печени при циррозе этого органа). Таким образом, врач довольно простым и безопасным методом получает целостную картину состояния здоровья. И самое главное, определяет болезнь на самой ранней стадии ее развития, еще до того, как она проявила себя.
Используя метод Фолля можно индивидуально назначить пациенту не только необходимое лечение, но и подобрать подходящие конкретному человеку благородные камни, минералы, которые так или иначе воздействуют на организм;
можно также подобрать косметику и определить аллергены.
В практике врача-Фоллиста не раз приходится сталкиваться с тем, что снятие традиционно носимого кольца (даже обручального), позволяет, наконец, забеременеть, впервые заснуть без проблем, забыть головную боль и т.д.

[Andre®]

Теперь еще появился нейроэнергомер....

[Andre®]

Оксана, убери предыдущие "апы" от 24.05 и 27.06, пожалуйста

[Sima]

Аndre, подскажите, плиз, где можно найти какую-нить информацию о Парез VII ЧМН, о последствиях