Декларация о состоянии здоровья для выезда за границу, проблема?

[Ир-русик]

Я собралась с группой молодежной съездить за границу, мне координатор молодежного центра вручила бумажку, которую, по ее словам, должен заполнить ЛЮБОЙ врач, главное,чтобы на ней стояла печатьт любого врача и любой поликлиники (типа проверть никто не будет)
Прихожу я с этой бумажкой сначала к дежурному терапевту... вместо дежурного принимает старший, который, естественно, меня отсылает к участковому
участковый врач у нас новенький и молоденький, видит меня в первый раз,как собственно и данный вид бумажки, с которой он бежит к заведущей, которая, Девы, передаю ВАМ ДОСЛОВНО говорит: "У нас нет лицензии на подписание данной бумаги"

то есть получается,что диагнозы ставить они могут, лечить меня могут, а написать,что я здорова, просмотрев мою карточку, и промерив все, если им надо, они не могут

а самое интересное, что меня в итоге послали на профкомиссию...только не один из указанных пунктов к этому не относится

скажите, пожалуйста, может, кто сталкивался, куда мне идти с этой бумажкой, ибо сроки поджимают, а я,честно говоря, в смятении
кстати...
прикладываю вам образец этой злополучной бумажки))))