[Светлан.ка]

Вот форма отказа:

ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ ОБ ОТКАЗЕ ОТ ПРИВИВОК

Заведующей


ГДОУ д/с №85


комбинированного вида


Калининского района


Санкт – Петербурга


Зубец Н.Н. от


_____________________

(ФИО родителя)

Заявление

Я,________________________________________________ ____________________, заявляю об отказе от
всех профилактических прививок
туровых прививок против полиомиелита
прививок против следующих заболеваний_______________________________________ ______________________________
(оставить нужное)
для моего(ей) сына/дочери __________________________________________________ (ФИО ребенка), посещающего(ую) ГДОУ д/с №85, группу №______.

Основания:
Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1, статьи 31 (Согласие на медицинское вмешательство) и 32 (Отказ от медицинского вмешательства);

Федеральный закон от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней", статья 5 (Права и обязанности граждан при осуществлении иммунопрофилактики)

Дата

Подпись