ИСКУСТВЕННЫЕ МЕТОДЫ (ЭКО, ИКСИ, ВМИ и т.д.)

[Alёnёnok]

Исследования перед протоколом. Часть 2

Гемостазиограмма и коагулограмма, включая волчаночный антикоагулянт (ВА).
Гемостазиограмма - это оценка функционального состояния свертывающей системы крови (тромбоцитарное звено, плазменное звено). По этому исследованию можно судить о взаимоотношениях свертывающей и противосвертывающей системы крови, что очень важно в акушерско-гинекологической практике. Патология может проявляться как при активации свертывающей системы крови (тромбозы в сосудах всего организма матери, в сосудах плаценты), так и при активации противосвертывающей системы крови (кровотечения, преждевременная отслойка плаценты и т.д.).

Полная коагулограмма содержит очень большое число разных тестов, что не всегда реализуется, в том числе и по экономическим причинам. Выход из этой ситуации в использовании двухэтапного гемостазиологического обследования. Тесты первого этапа предназначены для выявления изменений в том или ином звене гемостаза.
Коагулограмма 1-го этапа включает:
1) протромбиновый тест - используется для общей характеристики внешнего пути свертывания крови;
2) определение АЧТВ – применяется для выявления суммарной активности факторов внутреннего пути образования фибрина;
3) определение количества тромбоцитов. Важно, чтобы этот тест выполнялся не только и не столько в общеклиническом анализе крови, а именно в составе коагулограммы 1-го этапа, поскольку это позволяет получить более цельную – диагностически и прогностически - картину состояния системы гемостаза;
4) определение концентрации фибриногена – дает информацию об основном коагуляционном субстрате;
5) определение тромбинового времени – характеризует конечный этап процесса свертывания крови, зависящий от содержания фибриногена и ингибиторов, блокирующих действие тромбина и превращение фибриногена в фибрин;
6) определение времени свертывания цельной крови – оценивает общий результат взаимодействия про- и антикоагулянтных систем и фибринолиза в данный конкретный момент времени;
7) определение величины гематокрита.
Перечисленные тесты позволяют получить достаточно общее представление о свертывающем и противосвертывающем потенциале крови пациента. Набор из этих семи тестов, являясь минимально необходимым для первичной диагностики, направлен на то, чтобы привлечь внимание специалиста к состоянию того или иного звена гемостаза. Отметим, что вышеназванные тесты демонстрируют только следствия тех или иных нарушений свертывания крови. Поэтому именно коагулограмма 1-го этапа определяет набор тех методов, которые в дальнейшем предоставят всю необходимую информацию непосредственно о причинах гемостазиологических нарушений. Однако коагулограмму 1-го этапа возможно дополнить поиском гемокоагуляционных маркеров (1-2 метода), специфичных для определенной категории пациентов. В этом случае полученная информация (особенно в амбулаторных условиях) может оказаться достаточной для назначения терапии.
Коагулограмма второго этапа обследования предполагает более точную оценку про- и антикоагулянтных механизмов, а также характеристику фибринолитической активности. Более того, на этом этапе осуществляется поиск маркеров, свидетельствующих о наличии уже сформировавшихся тромбов и/или характеризующих активность ДВС крови.
Коагулограмма 2-го этапа должна содержать:
1) оценку агрегационной активности тромбоцитов – поскольку нарушение физической целостности или биохимического состояния участка эндотелия приводит к превращению атромбогенного сосуда в очаг тромбообразования через адгезию и агрегацию тромбоцитов и образование дополнительных порций тромбина;
2) исследование антикоагулянтной системы, прежде всего, по ее главным компонентам: антитромбину III, эндогенному гепарину. В тех случаях, когда необходимо расширить информацию о состоянии системы естественных антикоагулянтов могут быть выполнены исследования активности протеина С, протеина S и простагландина I2, что позволяет оценить активность реакций, естественно ингибирующих факторы VIIIа, Vа и агрегацию тромбоцитов;
3) определение общей фибринолитической активности крови - позволяет выявить суммарную напряженность реакций, борющихся с тромботическими осложнениями, определение Хаггеман-зависимого фибринолиза – характеризует уровень активации основных плазменных протеолитических систем и определение плазминогена –оценивает возможности фибринолитической системы;
4) определение маркеров внутрисосудистого свертывания крови: растворимых комплексов фибрин-мономера, продуктов деградации фибриногена (ПДФ), Д-димера;
5) определение специфических гемокоагуляционных маркеров, присущих данной категории пациентов: фактора Виллебранда, факторов VIII, IX и др.
СКЛ
СКЛ = смешанная культура лимфоцитов = MLC = mixed lymphocyte culture. Этот тест состоит из набора культур, которые определяют степень распознавания супругами антигенов тканевой совместимости друг друга.
Лимфоцит — центральная клетка иммунной системы. Систему лимфоцитов можно сравнить с государством, где есть начальники и подчиненные, а каждый служащий выполняет специализированную функцию.
Если лимфоцит встречает любые чужеродные для организма объекты (бактерии, вирусы, чужие клетки и т. д.), то развивается иммунный ответ. Если речь идет о чужих тканях или клетках, то степень иммунного ответа будет зависеть от похожести конфигурации антигенов тканевой совместимости (HLA, human leucocyte antigens, или MHC, major histocompatibility complex, (это синонимы) антигенов).
Иммунный ответ выражается в появлении клонов (потомков одной клетки) клеток, строго специализированных к конкретным чужеродным факторам). Другими словами, если иммунные клетки начинают реагировать на что-то, они начинают делиться. А деление клеток можно оценить по скорости синтеза ДНК. Чем больше синтезируется ДНК — тем сильнее делятся клетки, тем активнее идет развитие иммунного ответа. Степень синтеза ДНК можно определить по включению в культуру клеток радиоактивного нуклеотида тимидина — "кирпичика" ДНК. На этом принципе основана оценка смешанной культуры лимфоцитов.
Технически это делается следующим образом. У супругов берут кровь, из которой выделяют лимфоциты. Эти лимфоциты помещают в благоприятную для деления питательную среду. Если смешать лимфоциты разных людей, они начнут друг на друга реагировать. Однако если просто зарегистрировать активность смешанной культуры разных людей, невозможно понять, как реагирует конкретный человек, потому что "в бой" вступают клетки всех участников смешанной культуры.
Для того, чтобы оценить индивидуальную реакцию каждого участника культуры, клетки одного из супругов подвергают воздействию, которое делает невозможным деление клеток. Однако антигенные свойства лимфоцитов при этом сохраняются. В такой культуре вся активность клеток будет связана только с живыми клетками другого супруга. Сравнивая различные комбинации культур живых и инактивированных клеток можно получить важную информацию о степени иммунологической похожести супругов.
Фактически в этом анализе, очень трудоемком, ставится 12 различных культур, а оценка реакции проводится на 3-и и 5-е сутки культуры.
Полученные 24 цифры позволяют получить важную информацию о том, как будет реагировать женщина на антигены тканевой совместимости мужа во время беременности.
Дело в том, что сохранение беременности — активный процесс. Так же, как при реакции отторжения, для развития иммунологической толерантности на первом этапе важно адекватное иммунологическое распознавание пришельца. Если это распознавание вялое, или если оно происходит слишком поздно, зародыш атакуется естественными клетками киллерами матери и погибает.
СКЛ позволяет не только оценить состояние иммунологического распознавания лимфоцитов супругов друг другом, но и проконтролировать процесс лечения с помощью иммунизации лимфоцитами, выбрать метод и дозу иммунизации, оценить перспективы применения того или иного способа коррекции.
Поэтому при обнаружении "плохой" конфигурации цифр в СКЛ, часто приходится ее повторять уже после лечебных воздействий.

IV. ДИАГНОСТИКА ИНФЕКЦИЙ
* Хламидии (Chlamydia trachomatis)
* Микоплазма человека (Mycoplasma hominis)
* Уреаплазма (Ureaplasma urealyticum)
* Гонококки (Neisseria gonorrhoeae)
* Вирус простого герпеса (Herpes simplex)
* Папилломавирус человека (HPV, Human papillomavirus)
* Трихомонады (Trichomonas vaginalis)
* Гарднереллы (Gardnerella vaginalis)
* Цитомегаловирус (ЦМВ)
* Candida albicans (молочница)
* Стрептококки группы Б (Group В streptococci (GBS), Streptococcus agalactiae)
Анализ позволяет определить наличие или отсутствие патогенных микроорганизмов, вирусов, в некоторых случаях произвести типирование на патогенные и непатогенные биоварианты. Урогенитальная инфекция может стать причиной развития острых и хронических воспалительных заболеваний органов малого таза, бесплодия и невынашивания беременности, патологических изменений эпителия шейки матки (эрозия, дисплазия).

[Alёnёnok]

Исследования перед протоколом. Часть 3

VI. ОПРЕДЕЛЕНИЕ АНТИТЕЛ К ВИРУСАМ, БАКТЕРИЯМ, ПРОСТЕЙШИМ В КРОВИ

IgG, IgM к герпесу
IgG, IgM к цитомегаловирусу (ЦМВ)
IgG, IgM к токсоплазмам
IgG, IgM к краснухе
IgG, IgM к хламидиям

Наличие антител IgG означает иммунитет к этим инфекциям, и не является препятствием к беременности. Наличие IgM означает острую стадию, планирование в этом случае необходимо отложить до выздоровления. Если к краснухе нет антител IgG, необходимо сделать прививку и после нее предохраняться еще 3 месяца. Не спрашивайте своих родителей, болели ли Вы краснухой, точно знать это невозможно - она может протекать под маской ОРЗ и наоборот. Точную информацию может дать только анализ крови на антитела.

ДОПОЛНЕНИЕ К ПУНКТУ VI. – АНТИТЕЛА.

Перед протоколом сдать на:
1.Антитела к кардиолипинам (IgG и IgM)
2.Антитела к денатурированной ДНК
3.Антитела к нативной ДНК
4.Антитела к микросомальному тиреоидному антигену
5.Антитела к теироглобулину-
6.Антитела к фактору роста нервов в крови
+ Тест на волчаночный антикоагулянт

В случае превышения антител требуется коррекция, так как повышенные антитела могут препятствовать имплантации и нормальному течению беременности. Хотя бы один раз надо сдать антитела.

Выявление аутоиммунных антител в крови. Для чего это нужно:
Аутоиммунные антитела образуются при развитии в организме аутоиммунных нарушений. Аутоиммунные реакции - это патологический ответ иммунной системы человека на компоненты собственных тканей организма - могут проявляться в выработке антител к фосфолипидам, фрагментам ДНК, факторам щитовидной железы и др.
В акушерско-гинекологической практике подобные нарушения рассматриваются в рамках антифосфолипидного синдрома. Аутоантитела вызывают повышение свертывающей способности крови, развитие микротромбозов в сосудах плаценты, нарушение имплантации, маточно-плацентарную недостаточность, синдром внутриутробной задержки развития плода, гибель зародыша.

VII. РАНЯЯ ДИАГНОСТИКА ПРЕДРАКОВЫХ ПРОЦЕССОВ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

1) Мазок по Папаниколау
2) Мазок из полости матки для цитологического обследования (Утеробраш)
3) Биопсия эндометрия (Пайпель)
4) Расширенная кольпоскопия

VIII. ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.
1) Определение кариотипа http://www.pregnancy.ru/genetics/ka...karyotyping.htm

2) HLA- типирование
Это исследование крови, определяющее, насколько супруги сходны или различимы по антигенам (белкам) тканевой совместимости. При нормальной беременности белки клеток трофобласта, унаследованные от отца, посылают сигнал в организм матери, запускающий защитную реакцию вокруг зародыша. Если зародыш иммунологически похож на организм матери, своевременое распознавание беременности нарушается. В таком случае организм матери может отторгнуть зародыш.
Проводится типирование по нескольким показателям тканевой совместимости

3) Диагностика наследственного полиморфизма системы гемостаза и гипергмоцистеинемии
1. мутации системы гемостаза - 3 фактора
- лейденская мутация (мутация фактора V);
- мутация гена протромбина;
- мутация MTHFR).
Исследования последних лет показали, что у пациенток с привычным невынашиванием беременности часто обнаруживают один или несколько генетических факторов тромбофилии.
Тромбофилия - склонность к развитию тромбозов. Может быть наследственная и ненаследственная. Наличие тромбофилии сопряжено с повышенным риском развития осложнений беременности (привычное невынашивание, плацентарная недостаточность, задержка роста плода, поздний токсикоз (гестоз)).
К числу генных маркеров наследственных тромбофилий относятся: мутация метилентетрагидрафолатредуктазы, лейденская мутация, мутация гена протромбина.
2. Гомоцистеин - продукт метаболизма метионина - одной из 8 незаменимых аминокислот организма. В норме он не накапливается. Обладает выраженным токсическим действием на клетку. Циркулируя в крови, повреждает сосуды, тем самым повышая свертываемость крови, образование микротромбов в сосудах (одна из причин невынашивания беременности).
Основной фермент дальнейшего метаболизма гомоцистеина - метилентетрагидрафолатредуктаза. Снижение активности этого фермента - одна из важных причин накопления гомоцистеина в крови.

VII. Гистероскопия/ минигистероскопия
Минигистероскопию врачи, делающие ЭКО, обычно назначают по следующим показаниям:
несколько безуспешных переносов эмбрионов отличного качества на хороший по всем УЗИ-признакам эндометрий.
Минигистероскопия позволяет исключить следующие причины отсутствия имплантации идеальных эмбрионов (6-8 клеточных на третьи сутки, без фрагментации):
1. Невидимые на УЗИ внутриматочные синехии (сращения внутри полости матки – результат перенесенного воспалительного процесса в эндометрии, или грубого выскабливания полости матки),
2. Мелкие полипы (меньше 2 мм), также не видимые на УЗИ. Множественные мелкие полипы чаще всего также являются результатом воспалительного процесса.

Минигистероскопию (офисную гистероскопию) делают гистероскопами такого маленького диаметра (2,5 мм), что данная операция происходит БЕЗ РАСШИРЕНИЯ КАНАЛА ШЕЙКИ МАТКИ, без болевых ощущений ВООБЩЕ (то есть НИКАКАЯ анестезия вообще не требуется).
Единственный ее минус – если во время операции минигистероскопии обнаруживают показания к проведению диагностического выскабливания, то врачам необходимо будет перейти к обычной операции раздельного диагностического выскабливания.
Для этого минигистероскоп удалят из полости матки, пациенке дадут наркоз, и затем уже будут расширять канал шейки матки до диаметра 8-9 мм для введения обычного (не мини) гистероскопа (7,5 мм) и проведения операции.
Поэтому, если конкретно в Вашем случае вероятность перехода от минигистероскопии к обычной гистероскопии не исключают, то в день операции не надо ничего есть и пить.
Но такая необходимость возникает не часто, так как признаки эндометрита, гиперпролиферации эндометрия, полипы ( крупнее 2 мм) хорошо видны на УЗИ, и пациентке сразу назначается обычная лечебная гистероскопия.
Перед операцией гистероскопии обязательно договоритесь с врачом о том, что, если возникнет хоть малейшее подозрение на имеющийся у вас эндометрит, чтобы был сделан посев с чувствительностью микрофлоры к антибиотикам. В этом случае последующее лечение будет наиболее эффективно.


ССЫЛКИ по теме:
Анализ крови. Исследование гемостаза - http://www.patronage.ru/analiz/a-2.html
Про АФС:
Профилактика и лечение антифосфолипидного синдрома: современные рекомендации и перспективы - http://www.health-ua.com/articles/819.html
Антифосфолипидный синдром и акушерская патология: диагностика и лечение - http://www.provisor.com.ua/archive/2002/N2/art_33.htm
Подробное описание этих исследований на сайте ЦИРа - http://www.cironline.ru/prices/autoimm/

Об обследовании после неудачного ЭКО с сайте Мамы" - http://www.ma-ma.ru/themes.php/s2/p/854/m4m5
Все медучреждения, делающие ЭКО требуют анализы в соответствии с ПРИКАЗОМ МИНЗДРАВА России от 26 Февраля 2003 г. N 67 "О ПРИМЕНЕНИИ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ (ВРТ) В ТЕРАПИИ ЖЕНСКОГО И МУЖСКОГО БЕСПЛОДИЯ"

КОПИРУЮ ОТТУДА ВЫДЕРЖКУ:
Объем обследования супружеской пары перед проведением ЭКО
Для женщины
обязательное:
- общее и специальное гинекологическое обследование;
- ультразвуковое исследование органов малого таза;
- определение группы крови и резус-фактора;
- клинический анализ крови, включая время свертываемости (действителен 1 месяц);
- анализ крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С (действителен 3 месяца);
- исследование на флору из уретры и цервикального канала и степень чистоты влагалища;
- заключение терапевта о состоянии здоровья и возможности вынашивания беременности.
По показаниям:
- исследование состояния матки и маточных труб (гистеросальпиногография или гистеросальпингоскопия и лапароскопия);
- биопсия эндометрия;
- бактериологическое исследование материала из уретры и цервикального канала;
- цитологическое исследование мазков шейки матки;
- анализы крови на ФСГ, ЛГ, Е2, Прл, Т, Кортизол, П, Т3, Т4, ТТГ, СТГ;
- обследование на наличие антиспермальных и антифосфолипидных антител;
- инфекционное обследование (хламидиоз, уро- и микоплазмоз, вирус простого герпеса, цитомегалия, токсоплазмоз, краснуха);
- заключения других специалистов по показаниям.
Для мужчины
обязательное:
- анализ крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С (действителен 3 месяца);
- спермограмма.
По показаниям:
- определение группы крови и резус-фактора;
- консультация андролога;
- инфекционное обследование (хламидиоз, уро- и микоплазмоз, вирус простого герпеса, цитомегалия).
Для супружеской пары старше 35 лет необходимо медико-генетическое консультирование.

Хотелось бы дополнить по поводу пунктов 4 и 5.
Можно обьединить в один, так как большинство и инфекций как раз и обнаруживают посредством определения антител и их диагностических титров. Хотя многие врачи и преподносят ПЦР как 100% достоверный метод исследования (т.е.непосредственное обнаружение возбудителя в исследуемом материале) но это совершенно не соответствует действительности, а только вводит народ в неоправданные расходы. И самый показательный пример здесь - гарднерела. К сожалению, практически все врачи имеют нормальный % от назначаемых исследований и препаратов.
Хотела сказать еще что определение Ig M хламидий неинформативно и в большинстве случаев ложноположительны из-за большого размера молекулы, приличные врачи это исследование не назначают

[Милла]

Как все это сложно.
Я сдавала скрытые, гормоны, кровь (группа, спид, гепатит, RW,), мазок, проверка труб и УЗИ?антиспермальные и антифосфолипидные антитела. Муж сдавал спермограмму и кровь (спид, RW, гепатит)

[Шмышлёныш]

Алена....я Гонал колола....

колола по 75МЕ (знаю что маленькая доза) НО.....на первые 3 укола - фоликулы начали расти. и к 5 дню цикла - были уже 10мм.....

а на последние уколы - никак не отреагировали и застыли...перестали расти.

теперь врач выписала ДИФЕРЕЛИН.

а когда она мне расписала схему приема - я была в шоке.
потому она выписывала эту схему приема из книжечки про ЭКО.
и напротив этой схемы было написано - короткий протокол при ЭКО.

когда я спросила - почему она мне это назначает, ведь это для эко - она сказала что ей лучше знать.....


мда...наверное ей лучше знать...

да только я больше не хочу у нее лечится!!!

[Патленд]

Привет!Очень рада,что появился такой топик,мне эта тема последние 2 года близка и очень хочется общаться с теми,кто тоже мечтает о чуде.Девочки,Alenenok и Милла,я очень надеюсь что ваша мечта сбудется,что пусть через испытания,придёт тот день когда вы возьмёте на руки своих малышей.
И ещё хотелось бы услышать ваш совет.Собираемся делать ЭКО где-нибудь в феврале в Пушкине.Раньше не получается,есть проблемы с циклом.Была на первичном приёме в Пушкине,назначили обследование,этот месяц сдаю гормоны.Как вы считаете,корректировку цикла лучше делать там же или с этими результатами найти хорошего гинеколога- эндокринолога,подлечиться,а потом уже снова ехать в Центр планирования?

[Alёnёnok]

Сообщение от Ю_Л_Я_Ш_К_А

Алена....я Гонал колола....

колола по 75МЕ (знаю что маленькая доза) НО.....на первые 3 укола - фоликулы начали расти. и к 5 дню цикла - были уже 10мм.....

а на последние уколы - никак не отреагировали и застыли...перестали расти.

теперь врач выписала ДИФЕРЕЛИН.

а когда она мне расписала схему приема - я была в шоке.
потому она выписывала эту схему приема из книжечки про ЭКО.
и напротив этой схемы было написано - короткий протокол при ЭКО.

когда я спросила - почему она мне это назначает, ведь это для эко - она сказала что ей лучше знать.....


мда...наверное ей лучше знать...

да только я больше не хочу у нее лечится!!!

То есть дозировку тебе не повышали, когда увидели, что замерли фолликулы в росте? Понятно! А должны были!
А Диферелин это что?
Может проще сходить сразу к репродуктологу???

[Alёnёnok]

Сообщение от Патрикеевна

Привет!Очень рада,что появился такой топик,мне эта тема последние 2 года близка и очень хочется общаться с теми,кто тоже мечтает о чуде.Девочки,Alenenok и Милла,я очень надеюсь что ваша мечта сбудется,что пусть через испытания,придёт тот день когда вы возьмёте на руки своих малышей.
И ещё хотелось бы услышать ваш совет.Собираемся делать ЭКО где-нибудь в феврале в Пушкине.Раньше не получается,есть проблемы с циклом.Была на первичном приёме в Пушкине,назначили обследование,этот месяц сдаю гормоны.Как вы считаете,корректировку цикла лучше делать там же или с этими результатами найти хорошего гинеколога- эндокринолога,подлечиться,а потом уже снова ехать в Центр планирования?

Привет!!! Проходи, чуствуй себя как дома!!!! Но на долго не задерживайся, спускайся этажем ниже!
Я бы делала все в одном месте! А ты спроси врача, что он посоветует. Просто одно дело сдавать анализы, а другое, заниматься корректировкой гормонов. В любом случае, репродуктолог и эндокринолог должны иметь между собой связь, что бы правильно и адекватно принимать решения!

[Милла]

Патрикеевна, мне кажется лучше сначала обратиться к врачу в Пушкине. Во-первых он может сам порекомендовать хорошего врача (мне так рекомендовали врача для лапары и потом правда оказалось, что это очень хороший специалист). Во-вторых некотрые гормоны не надо править перед протоколом. У меня прогестерон 1,04 на 22 деньцикла был при норме около 80. Так мне сказали, что это не мешает ЭКо и просто надо будет пользоваться утрожестаном.

[Alёnёnok]

Милла, как самочувствие???? Ты сьездила, куда собиралась????

[Шмышлёныш]

да вот именно - что никто не корректировал мне дозировку.

и вообще - насколько я поняла - я у нее была первой - кому она назначала этот препарат.


Диферелин является синтетическим декапептидом, аналогом природного GnRH (гормона, высвобождающего гонадотропин), в 100 раз сильнее натурального гормона. Диферелин, после короткого начального периода стимуляции гонадотропной функции гипофиза, оказывает ингибирующее действие на секрецию гонадотропина с последующим подавлением как женского, так и мужского стероидогенеза


вот и я думаю - что надо сходить к репродуктологу....

пару неделек отдохну - и опять за дело